\documentclass[12pt,a4paper]{article}
\usepackage[top=3cm,right=3cm,bottom=2.5cm,left=2.5cm]{geometry}
%برای فعال سازی [H] در دستور figure
\usepackage{float}

%جهت پررنگ کردن خطوط جدول
\usepackage{array}
\makeatletter
\newcommand{\thickhline}{%
    \noalign {\ifnum 0=`}\fi \hrule height 2pt
    \futurelet \reserved@a \@xhline
}
\newcolumntype{"}{@{\hskip\tabcolsep\vrule width 2pt\hskip\tabcolsep}}
\makeatother

\usepackage{xepersian}
%فونت اعداد در محیط رباضی را تعیین می کند( به جای بسته xepersianدقت شود.)
\setdigitfont[Scale=1.2]{PersianModern-Italic}
\setlatintextfont[Scale=1.1]{Times New Roman}
\settextfont[Scale=1.1]{XB Niloofar}
\begin{document}

\newpage
\clearpage
\baselineskip=1.5cm
\section{اطلاعات مربوط به دانشجو }
\subsection{تعداد واحدهای گذرانده:}
\subsection{تعداد واحدهای واحدهای باقیمانده:}

\section{اطلاعات مربوط به اعضاء هیأت داوران}

\begin{table}[H]
\centering
\begin{tabular}{||c"c|c|c| p{4.5cm}||}
\hline\hline
&&&&\\
\textbf{
سمت}&
\textbf{
نام و نام خانوادگی}&
\textbf{
تخصص یا رشته}&
\textbf{
رتبه علمی}&
\textbf{
امضاء
}
\\
&&&&\\
\thickhline
&&&&\\
&&&&\\
\textbf{
استاد راهنما }& 
دکتر .................... &................&
..............&
\\
&&&&\\
&&&&\\

\hline
&&&&\\
&&&&\\
\textbf{
استاد مشاور}&
&
&
&
\\
&&&&\\
&&&&\\
\hline
&&&&\\
&&&&\\
\textbf{
استاد داور داخلی}&
&
&
&
\\
&&&&\\
&&&&\\
\hline
&&&&\\
&&&&\\
\textbf{
استاد داور خارجی}&
& 
&
&
\\
&&&&\\
&&&&\\
\hline 
&&&&\\
&&&&\\
\textbf{
نماینده گروه}&
&
&
&
\\
&&&&\\
&&&&\\
\hline\hline
\end{tabular}\\
\end{table}
\baselineskip=.2cm{
{\small\noindent
تذکر : این جدول بصورت پیشنهادی از طرف دانشجو تکمیل می گردد. بدیهی است تصمیم نهایی در ارتباط با تعیین اعضاء هیأت داوران در شورای علمی گروه اتخاذ می گردد.
}}

\end{document}