\documentclass[12pt,a4paper]{report}

\usepackage{fancybox}

\newenvironment{fminipage}%
{\begin{Sbox}\begin{minipage}}%
{\end{minipage}\end{Sbox}\fbox{\TheSbox}}


\usepackage{xepersian}

\begin{document}




\begin{fminipage}{\textwidth}
\baselineskip=.750cm

نام خانوادگی: بنویسید
\hspace{3cm}
نام: بنویسید

\hrulefill

عنوان پایان‌نامه: عنوان 

\hrulefill

استاد راهنما: دکتر ...

استاد مشاور: دکتر ...

\hrulefill

مقطع تحصیلی: بنویسید   \hspace{1cm} رشته: بنویسید 
     \hspace{1cm} 
       گرایش: بنویسید 

\hrulefill
 
 دانشگاه: بنویسید  \hspace{5.5cm} دانشکده: بنویسید

 تاریخ فارغ‌التحصیلی:بنویسید \hspace{2.3cm} تعداد صفحه: متن نمونه 
% با حذف دستور بالا، مجبور می‌شوید تعداد صفحات را بصورت دستی وارد کنید

\hrulefill

کلیدواژه‌ها: بنویسید

\hrulefill

\textbf{چکیده} 

متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه متن نمونه 
\end{fminipage}



\end{document}