\documentclass{article}
\usepackage{amsmath,amssymb,amsthm,tabularx}
\usepackage[left=1cm,right=1cm,top=1cm,bottom=2.5cm,nohead]{geometry}
\usepackage{roundbox,graphicx,framed}
\usepackage{xepersian}
\renewcommand{\baselinestretch}{1.3}
\begin{document}
\noindent
\roundbox{\parbox{\dimexpr(\textwidth-2\hrboxsep-2\fboxrule)}{
\parbox{\dimexpr(0.3\textwidth-0.6\hrboxsep-0.6\fboxrule)}{\centering
\includegraphics[width=2cm]{naghshebardari}\\[4pt]
دانشکده فنی نقشه برداری\\
سازمان جغرافیایی نیروهای مسلح
}%
\parbox{\dimexpr(0.38\textwidth-0.76\hrboxsep-0.76\fboxrule)}{\centering
بسم تعالی%
\\[10pt]
\textbf{ برگه امتحانی پایان ترم}%
\\[4pt]
\textbf{نیسمال دوم سال تحصیلی ۱۳۹۱--۱۳۹۰}
}%
\parbox{\dimexpr(0.32\textwidth-0.64\hrboxsep-0.64\fboxrule)}{
\textbf{مدت امتحان:} \dotfill\\[10pt]
\textbf{تاریخ امتحان:}\qquad/\qquad/\\[10pt]
\textbf{امتحان درس:} \dotfill\\[10pt]
\textbf{نام استاد:} \dotfill
}
}}

\medskip\noindent
\roundbox{\parbox{\dimexpr(\textwidth-2\hrboxsep-2\fboxrule)}{
\parbox{\dimexpr(0.38\textwidth-0.76\hrboxsep-0.76\fboxrule)}{
نام و نام خانوادگی:
\dotfill
}%
\parbox{\dimexpr(0.32\textwidth-0.64\hrboxsep-0.64\fboxrule)}{
شماره دانشجویی:
\dotfill
}%
\parbox{\dimexpr(0.3\textwidth-0.6\hrboxsep-0.6\fboxrule)}{
شماره صندلی:
\dotfill
}%
}}

\begin{framed}
سوالات شما اینجا قرار می‌گیرد.

\end{framed}
\end{document}