\documentclass[12pt,fleqn]{report}
\usepackage{setspace}
\usepackage{verbatim}
\usepackage{amsthm,amssymb,amsmath}  
\usepackage[top=42mm, bottom=33mm, left=30mm,right=35mm]{geometry}
\usepackage{graphicx}
\usepackage{fancyhdr}
\doublespacing
\usepackage{xepersian}
\settextfont{XB Niloofar}
\setdigitfont{XB Niloofar}
\newfontinstance\nastaliq[Script=Arabic,Scale=1]{IranNastaliq}
%\setromantextfont{XB Niloofar}
\setlength{\textheight}{600pt}
\numberwithin{table}{chapter}
\numberwithin{figure}{chapter}
\newcommand{\C}{\mathbb{C}}
\newcommand{\R}{\mathbb{R}}
\newcommand{\N}{\mathbb{N}}
\newcommand{\Z}{\mathbb{Z}}
\newcommand{\mc}[1]{\mathcal{#1}}
\newcommand{\mr}[1]{\mathrm{#1}}
\DeclareMathOperator{\supp}{supp}
\DeclareMathOperator{\limit}{limit}
\DeclareMathOperator{\diam}{diam}
\DeclareMathOperator{\sspan}{span}
\DeclareMathOperator{\sgn}{sgn}
\DeclareMathOperator{\sech}{sech}
\DeclareMathOperator{\csch}{csch}
\DeclareMathOperator{\Arc}{Arc}
\DeclareMathOperator{\Arcsin}{Arcsin}
\DeclareMathOperator{\Arccos}{Arccos}
\DeclareMathOperator{\Arctan}{Arctan}
\DeclareMathOperator{\Arccot}{Arccot}
\DeclareMathOperator{\Arcsec}{Arcsec}
\DeclareMathOperator{\Arccsc}{Arccsc}
\newtheorem{تعریف}{تعریف}[section]
\newtheorem{تذکر}[تعریف]{تذکر}
\newtheorem{مثال}[تعریف]{مثال}
\newtheorem{گزاره}[تعریف]{گزاره}
\newtheorem{مسئله}[تعریف]{مسئله}
\newtheorem{لم}[تعریف]{لم}
\newtheorem{قضیه}[تعریف]{قضیه}
\newtheorem{نتیجه}[تعریف]{نتیجه}
\pagestyle{fancy}
\renewcommand{\chaptermark}[1]{\markboth{#1}{}}
\renewcommand{\sectionmark}[1]{\markright{\thesection\ #1}}
\fancyhf{}
\fancyhead[RE,LO]{\bfseries\thepage}
\fancyhead[RO]{\bfseries\rightmark}
\fancyhead[LE]{\bfseries\leftmark}
\renewcommand{\headrulewidth}{0.5pt}
\renewcommand{\footrulewidth}{0pt}
\addtolength{\headheight}{0.5pt}
\fancypagestyle{plain}{\fancyhead{} \renewcommand{\headrulewidth}{0pt}}
\begin{document}
\thispagestyle{empty}
\begin{center}
{\huge چکیده}
\end{center}
\begin{tabular}{| p{5cm} | p{5cm} |p{4.5cm}|}
\hline
{\bf نام خانوادگی:}   &  {\bf نام:}   & {\bf شماره دانشجویی:}\\
\hline 
\multicolumn{3}{|l|}{
{\bf عنوان پایان‌نامه:}} \\
\hline
\multicolumn{3}{|l|}{
{\bf استاد راهنما:}  } \\
\hline
\multicolumn{3}{|l|}{
 {\bf استاد مشاور:} } \\
\hline
{\bf درجه تحصیلی:}  & {\bf رشته:}  &{\bf گرایش:} \\
\hline
{\bf محل تحصیل:}  & {\bf دانشکده:}  &{\bf گروه:ریاضی}\\
\hline
\multicolumn{3}{|l|}{
{\bf تاریخ فارغ التحصیلی:}1390/11/25  \qquad  \qquad \qquad \qquad \qquad \qquad     {\bf تعداد صفحه:} 89 }\\
\hline
\multicolumn{3}{|l|}{
{\bf واژه‌های کلیدی:} }     \\ 
\hline
\multicolumn{3}{| p{15.5cm} |}{{\bf چکیده:} ----}
\\  
\hline
\end{tabular}
\thispagestyle{empty}
\end{document}